Приложение N 6. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 6
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на
проведение земляных работ"

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства

г. Южно-Сахалинск                      "____"____________ 20_____ г.

Комиссия в составе:

1. Представителя Департамента городского хозяйства: ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

2. Заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в его лице представителя: __________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

3. Производителя работ по восстановлению нарушенного благоустройства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации)

в его лице представителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

4. Правообладателя (землепользователь, землевладелец,  собственник и

арендатор)   земельного   участка,   на котором проводились земляные

работы;   уполномоченный   представитель   управляющей  организации,

председатель    товарищества   собственников   жилья,   председатель

многоквартирного дома (по территориальной принадлежности объекта): _

____________________________________________________________________

(наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в его лице представителя: __________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

Составили  настоящий акт  о  том,  что благоустройство, нарушенное в

результате проведения работ по:

____________________________________________________________________

(вид работ)

по адресу/адресному ориентиру: _____________________________________

____________________________________________________________________

согласно разрешению на проведение земляных работ N _____ от ________

восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в _____ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание:  представитель  подрядной  организации,  физическое лицо

(заказчик,   собственник)   или   представитель   физического   лица

информирован об обязанности в течение ________________ лет устранять

просадки,  деформацию  восстановленного  покрытия,   которые   могут

появиться в месте проведения земляных работ.

Представитель Департамента городского хозяйства администрации города

Южно-Сахалинска:

____________________________________________________________________

подпись, печать

Заказчик или его представитель:

____________________________________________________________________

подпись, печать (при наличии)

Производитель  работ  по  восстановлению нарушенного благоустройства

или его представитель:

____________________________________________________________________

подпись, печать

Правообладателя   (землепользователь,  землевладелец,  собственник и

арендатор) земельного участка,  на   котором  проводились   земляные

работы;   уполномоченный   представитель   управляющей  организации,

председатель   товарищества   собственников   жилья,    председатель

многоквартирного дома (по  территориальной принадлежности  объекта):

____________________________________________________________________

подпись, печать (при наличии)