Приложение N 1. Заявление для физических лиц, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при подаче заявления на получение муниципальной услуги посредством направления заявления на бумажном носителе непосредственно в Департамент, либо через МФЦ

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на
проведение земляных работ"

                                   Директору

                                   Департамента городского хозяйства

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

(Ф.И.О., название организации, адрес,

телефон (по желанию))

Заявление

Прошу  выдать  (продлить, закрыть) разрешение на проведение земляных

работ для __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать цель производства работ)

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать место, объект строительства, реконструкции или капитального

ремонта),

сроки выполнения работ _____________________________________________

____________________________________________________________________

указать организацию и лицо, ответственное за производство земляных работ

(контактный телефон) _______________________________________________

____________________________________________________________________

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

_____________    _____________  ____________________________________

  должность         подпись                  Ф.И.О.

дата

Сахалинская область Администрация
г. Южно-Сахалинска
Департамент городского хозяйства
г. Южно-Сахалинск, пр-т Мира, 64А, тел.: 30-08-83 (доб.6)

К разрешению на проведение земляных работ N ______
от _________________________

Заявка от ____________________ 20____ года

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(организация - заказчик работ, адрес, телефон)

Ответственный за производство земляных работ: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, ФИО, телефон)

Разрешается производство земляных работ - по объекту _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по улице (переулку, площади) _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласовано с заинтересованными организациями:

1. Департамент городского хозяйства: ливневая канализация, пр. Мира,

64А, к.202, т. 300-464 (доб. 5)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

согласование  схемы  организации  дорожного движения, пр. Мира, 64А,

к.205, т. 300-464 (доб 8, 9) _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. МКП "Городской Водоканал", тел. 49-79-14, 49-79-10, факс 722-245

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Южно-Сахалинский  сетевой  район,  ул. Шлакоблочная, 1,  тел. 45-

39-74, 4539-65, факс 78-24-13, 78-26-12

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Сахалинский  филиал  ПАО  "Ростелеком",  тел. 73-93-40, 73-93-41,

факс 7393-24

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. ЦИТСиЗИ  УМВД  России  по Сахалинской области, ул. Пуркаева, 67А,

тел. 780-071, 789-166, факс 789-955 ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Южно-Сахалинский   филиал   ПАО   "ВымпелКом",  ул. Есенина,  52,

тел. 463- 267, 460-010, 475-281, 463-299 ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. В/ч 58147, тел. 72-33-30, 42-94-09, 49-10-20, 49-10-11, 49-10-00,

49-10-62, 8924-485-0240 ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. В/ч 2067, тел. 49-21-21, 42-30-64, 49-20-10

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. В/ч 28789, тел. 49-22-31, 42-42-87, 49-22-30, 8924-280-8001

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Департамент архитектуры и градостроительства, ул. К. Маркса, 32,

тел. 300-675 (доб. 2) ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Департамент  землепользования, ул. К. Маркса, 32,  тел. 312-625,

312-622 ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. МУП  "Электросервис",  ул. Ленина, 378А, тел. 556-384, 23-63-84,

236-386 ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Сахалинская дистанция инфраструктуры ОАО  "РЖД",  тел. 71-21-12,

7146-08, 71-35-93, 8984-139-05-58

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Сахалинская дистанция электроснабжения ОАО "РЖД", тел. 71-22-17,

71-22-21 ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Управляющая компания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. АО "Аэропорт Южно-Сахалинск", тел. 78-81-24, 78-80-03

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. ОП "Южно-Сахалинская ТЭЦ-1" ПАО ЭиЭ "Сахалинэнерго", тел. 77-90-

51, 74-71-54, 74-71-59 _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

18. МКП "Горархитектрура", ул. Вокзальная, 13, тел. 50-00-85 ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. ПУ "Островной" РЭС "Советско-Гаванский" филиал "Дальневосточной"

ОАО "Оборонэнерго", ул. Попова, 2, тел. 8-924-480-5271

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

20. АО   "Сахалинская   Коммунальная  Компания",  ул. Бумажная,  26,

тел. 45-43-48 ______________________________________________________

____________________________________________________________________

21. Южно-сахалинский  центр  ОрВД  филиал   "Аэронавигация  Дальнего

востока" тел. 78-88-17, 78-88-08, 28-95-61 _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

22. УФСБ России по Сахалинской области, отделение связи, тел. 778-000

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

23. Смежные землепользователи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

24. Сахалинский региональный центр связи филиала ОАО "РЖД", тел. 71-

42-97, 71-22-44 ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. ОАО "Газпром  газораспределение  Дальний  восток",  ул. Еланский

проезд, 1, тел. 463-010, 722-412, 463-002 (доб. 04, 09, 11) ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

26. АО "Сахалинская нефтяная компания",  пр. Мира,  420,  каб.  102,

тел. 463431, 463-463 _______________________________________________

____________________________________________________________________

27. ООО "Сахалинская газовая энергетическая  компания",  ул. Лунного

света, 25 (Земляничные холмы), тел. 450-081, 450-086

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

28. ЗАО "Южсахмежрайгаз", пр. Мира, 1Б, тел. 727-970, 77-72-65

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

29. МКУ "Управление  Капитального  Строительства",  ул. Невельского,

31, тел. 722-441 ___________________________________________________

____________________________________________________________________

30. МКУ   "Управление   дорожного   хозяйства   и  благоустройства",

пр. Победы, 62А, тел. 300-971 ______________________________________

____________________________________________________________________

31. Сахалин Энерджи  Инвестмент  Компани  Лтд,  ул. Курильская,  38,

тел. 6646-07, 66-44-22 _____________________________________________

____________________________________________________________________