Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 21 декабря 2018 г. N 611

"Форма N 4
к Порядку предоставления субсидии юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям - производителям услуг
в сфере транспорта в связи с аэропортовой деятельностью,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области
от 30 декабря 2016 г. N 686

Отчет о недополученных доходах в связи с государственным регулированием тарифов (ставок, сборов) на услуги аэропортов, расположенных на острове Сахалин

____________________________________________________________________

(наименование организации)

____________________________________________________________________

(период, нарастающим итогом с начала года)

Аэропорт	Общий тоннаж максимальных взлетных масс воздушных судов (тонн)	Базовая ставка за 1 тонну максимальной взлетной массы (руб)	Поправочные коэффициенты				Размер субсидии гр.2 х гр3 х гр.4 х гр.5 х гр6 х гр7, (руб.)
			общего тоннажа максимальных взлетных масс воздушных судов (К1)	категории аэродрома по типам воздушных судов (К2)	удаленности труднодоступности территории (К3)	покрытие аэродрома (К4)
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого		X	X	X	X	X
Перечислено
К перечислению

Руководитель           ____________________   ______________________

получателя Субсидии             (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

Получателя Субсидии     ____________________   _____________________

(при наличии)                   (подпись)       (Ф.И.О.) (однотипно)