Приложение N 4. Акт проверки администрацией города Южно-Сахалинска юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
контроля в области торговой
деятельности на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

____________________________________________________________________

              Администрация города Южно-Сахалинска

____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________

(место составления акта)           (дата составления акта)

____________________________________________________________________

                    (время составления акта)

Акт проверки N _______
администрацией города Южно-Сахалинска юридического лица,
индивидуального предпринимателя

По адресу/адресам: _________________________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________ проверка в отношении:

       (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__"___________ 20___ с ____ час. ____ мин. до ____ час. мин. Продолжительность ____

"__"___________ 20___ с ____ час. ____ мин. до ____ час. мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                   (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения Прокурора города (его заместителя) согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля, внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

   (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

      юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                    уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

     юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                  уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___"____________ 20____.

______________________

     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего

  проверку)