Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 15.01.2019 N 3-н

Форма N 1
к Положению о порядке предоставления мер социальной поддержки
гражданам, не имеющим группы инвалидности, нуждающимся
в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями
по медицинским показаниям, утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 27.01.2011 N 7-н

Заказ N __ от "___"_______  Наряд N _____  Наряд получил "__" ______

Стол заказов _______ "__"   Выдан ГКУ "Центр социальной  ___________

              Подпись   поддержки Сахалинской области" подпись лица,

                                                   получившего наряд

Изготовлено                 по _______________ району

________________                     район

наименование - тип и        по    города      обл.(края)

стоимость

протезно-ортопед. изделий

артикул прейскуранту        на ООО "САХОБУВЬИНВЕСТ"

                            наименование  протезн.  предпр.

___________________________ Гр. ___________________________

                           фамилия, имя, отчество полностью

___________________________ _______________________________

___________________________ _______________________________

___________________________ Паспорт N ____ выд."___ ____ г.

                            _______________________________

                                       кем выдан

___________________________ Для заказа ____________________

___________________________ наименование протез.-ортопед. изделия

Итого на сумму ____________ _______________________________

К оплате за счет ГКУ "Центр Условия оплаты за счет ГКУ "Центр

 социальной поддержки       социальной поддержки

Сахалинской области"        Сахалинской области"

___________________________ _______________________________

___________________________ протезно-ортопед. изделия _____

                                             - наименование

___________________________ ______ ________________________

___________________________ было выдано "__"______________

 сумма цифрами и прописью

                            Выдано на проезд _________ руб.

Подпись должностного лица

предприятия

Указанные протезно-ортопед.

изделия получил

"___"______________________  М.П.

___________________________ Главный специалист ГКУ

      (подпись)             "Центр социальной поддержки

                            Сахалинской области"

                            Заказ N ___ от "__"____

Корешок наряда N _________ Стол заказов __________ Копия наряда N __

"_____ ___________________               Подпись   "_____" _________

                                                   Выдан ГКУ "Центр

                                               социальной поддержки

                                                Сахалинской области"

Выдан ПСУ "Центр социальной Изготовлено

 поддержки Сахалинской

 области"

по ________________ району _____________________ по _________ району

         район      наименование - тип н стоимость     район

                    по протезно-ортопед. изделий

                    артикул прейскуранту

города   обл.(края)                             города    обл.(края)

на ООО "САХОБУВЬИНВЕСТ"                      на ООО "САХОБУВЬИНВЕСТ"

наименование протезн. ________________________ наименование протезн.

предпр.                                         предпр.

Гр. _________________                         Гр. __________________

фамилия, имя, отчество                        фамилия, имя" отчество

полностью.                                    полностью

_____________________ ________________________ _____________________

Паспорт N ___ выд.                            Паспорт N ___ выд.

"___" ______________                          "___" ________________

_____________________ ________________________ _____________________

    кем выдан                                        кем выдан

Для заказа __________ _______________________ Для заказа ___________

наименование протез.                           наименование протез.

- ортопед. изделия                             - ортопед. изделия

                     Итого на сумму __________

____________________                           _____________________

Домашний адрес                                Домашний адрес

_____________________ _______________________ ______________________

                                               Условия оплаты за счет

                                              ГКУ  "Центр социальной

                                              поддержки Сахалинской

                                              области"

_____________________ _______________________ ______________________

     прописью         _______________________          прописью

протез. - ортопед.,     ______________________  протез. - ортопед.,

 изделие ____________ сумма цифрами и прописью  изделие ____________

      наименование                                      наименование

было выдано            Подпись должностного    было выдано

"__" __________ г.     лица предприятия      "__" __________ г.

Выдано на проезд       Указанные               Выдано на проезд

_________________ руб. протезно-ортопед.      _________________ руб.

                        изделия получил

                       "_____" _________

М.П.                 ________________________  М.П.

                             (подпись)

Главный специалист                      ГКУ  Главный специалист ГКУ

Центр социальной поддержки                Центр социальной поддержки

 Сахалинской области"                           Сахалинской области"