Приложение N 4. Акт проверки администрацией города Южно-Сахалинска юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
исполнения муниципальной функции
"Осуществление в пределах своей
компетенции контроля за соблюдением
законодательства в области розничной
продажи алкогольной продукции,
спиртосодержащей продукции на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

____________________________________________________________________

Администрация города Южно-Сахалинска

____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________

   (место составления акта)             (дата составления акта)

____________________________________________________________________

(время составления акта)

Акт проверки N ________
администрацией города Южно-Сахалинска юридического лица, индивидуального предпринимателя

По адресу/адресам: _________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 __ с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ______

"__" ____ 20 __ с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения Прокурора города (его заместителя) согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

В    ходе  проведения  проверки:  выявлены  нарушения   обязательных

требований или требований,  установленных  муниципальными  правовыми

актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _______

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных   видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным   требованиям  (с  указанием  положений   (нормативных)

правовых актов): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены   факты  невыполнения  предписаний  органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля, внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20 __.

______________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)