Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 25.01.2019 N 364-па

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе  администрации  муниципального  образования  "Городской  округ

"Город Южно-Сахалинск"

(наименование)

____________________________________________________________________

фамилия и инициалы главы администрации муниципального образования)

От гр. ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в гор. (поселке, селе) с 20 __ года по адресу: ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

указать контактный телефон, если от представителя - указать реквизиты документа(ов) оснований доверенности

Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

В связи с __________________________________________________________

(указать причины отсутствия жилой площади

____________________________________________________________________

или необходимости замены ее, дать кратко характеристику

____________________________________________________________________

жилого помещения и занимаемой площади, а также

____________________________________________________________________

имеют ли заявитель и совместно проживающие с ним члены семьи

____________________________________________________________________

жилое помещение (или часть его) на праве личной собственности

прошу Вас принять меня и мою семью на  учет   граждан   в   качестве

нуждающихся в жилых   помещениях,   предоставляемых   по   договорам

социального найма.

О себе сообщаю следующее:

Работаю ____________________________________________________________

(наименование учреждения, предприятия, цеха, отдела)

с _____________________ 20 __ года в должности ____________________.

    (какого времени)

Моя семья состоит из __________ человек, из них (указать родственные

отношения и возраст; с какого времени проживают) ___________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Приложения:

1) документы о составе семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2) выписка из домовой книги (в случае если заявитель зарегистрирован

в частном доме);

3) документы, подтверждающие право пользования   жилым   помещением,

занимаемым гражданином и членами его семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4) медицинская справка, подтверждающая   наличие   у   члена   семьи

гражданина тяжелой формы хронического   заболевания,   при   котором

невозможно совместное проживание с ним в одной квартире   и  которое

включено в перечень,  утвержденный   уполномоченным   Правительством

Российской Федерации федеральным   органом   исполнительной  власти,

предоставляется в случае наличия в составе семьи такого члена семьи.

Подписи членов семьи   ________________________ (фамилия и инициалы)

                       ________________________ (фамилия и инициалы)

                       ________________________ (фамилия и инициалы)

                       ________________________ (фамилия и инициалы)

                       ________________________ (фамилия и инициалы)

                       ________________________ (фамилия и инициалы)

                       ________________________ (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20 __ года.