Приложение

Форма N 1
к Порядку предоставления
социальной поддержки в виде
обеспечения санаторно-курортными
путевками матерям, награжденным
медалью Сахалинской области
"Материнская слава",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 14 марта 2017 г. N 38-н

                             Руководителю государственного казенного

                             учреждения  "Центр социальной поддержки

                             Сахалинской области

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                             зарегистрированного(-ой) по адресу:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             дата рождения _________________________

                             паспорт серия ___________ N ___________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             удостоверение к медали Сахалинской

                             области "Материнская слава" (серия)

                             _________ N ___________________________

                             телефон _______________________________

Заявление

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в _____________ году.

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

К настоящему заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"______________ 20___ года             _________________

                                                (подпись)

Настоящим заявлением даю согласие на обработку моих персональных данных.

"___"______________ 20___ года             _________________

                                                (подпись)

Даю согласие на СМС оповещение _____________________________________