Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 29 января 2019 г. N 29

"Форма
к Порядку предоставления из областного
бюджета Сахалинской области гранта
в форме субсидии образовательным
организациям высшего образования,
осуществляющим подготовку медицинских
работников и фармацевтических работников,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области от 16 ноября 2015 г. N 457

Заявка
на предоставление из областного бюджета Сахалинской области гранта в форме субсидии образовательным организациям высшего образования, осуществляющим подготовку медицинских работников и фармацевтических работников

Министерство здравоохранения

Сахалинской области

улица Карла Маркса, д. 24,

г. Южно-Сахалинск, 639020

В конкурсную комиссию на

предоставление из областного

бюджета Сахалинской области гранта

в форме субсидии образовательной

организации высшего образования,

осуществляющей подготовку

медицинских работников и

фармацевтических работников

Исх. N ___ от ________ 20__ г.

Прошу принять документы ____________________________________________

(наименование образовательной организации)

(далее - Образовательная организация) на предоставление из областного бюджета Сахалинской области гранта в форме субсидии образовательным организациям высшего образования, осуществляющим подготовку медицинских работников и фармацевтических работников в соответствии Порядком предоставления из областного бюджета Сахалинской области гранта в форме субсидии образовательным организациям высшего образования, осуществляющим подготовку медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области от 16.11.2015 N 457 (далее - Порядок предоставления гранта, Грант).

С Порядком предоставления гранта, извещением (объявлением) о проведении конкурса и конкурсной документацией ознакомлены и согласны.

Подтверждаю, что:

1. Образовательная организация соответствует требованиям, указанным в Порядке предоставления гранта.

2. В отношении Образовательной организации отсутствует:

- проведение ликвидации и решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства;

- приостановление деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи конкурсной заявки;

- просроченная задолженность по возврату в областной бюджет Сахалинской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом Сахалинской области.

3. Решение об участии в конкурсе принято Образовательной организацией в соответствии с законодательством Российской Федерации, уставом (положением) и внутренними документами Образовательной организации с письменного согласия органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя Образовательной организации.

В случае принятия решения о предоставлении Гранта подтверждаю согласие Образовательной организации на осуществление проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления Гранта министерством здравоохранения Сахалинской области и органом государственного финансового контроля.

Сведения о заявителе

Полное наименование организации:

Сокращенное наименование организации:
Организационно-правовая форма:

Сведения о государственной регистрации:

Юридический адрес организации:

Фактический адрес организации:

Почтовый адрес организации:

Телефон:		Факс:

Электронная почта:

Руководитель организации

ФИО:

Должность:

Телефон руководителя, телефон моб.:		Факс:		Электронная почта:

Главный бухгалтер организации

Ф.И.О.:

Должность:

Телефон:		Факс:		Электронная почта:

ИНН организации:

КПП организации:

Расчетный счет организации:

Банк получателя:

Корреспондентский счет:

БИК:

ОКПО:

ОКВЭД:

Основные виды деятельности организации:

Штатная численность организации
Всего
в том числе:
Научные сотрудники
Профессорско-преподавательский состав (ППС)
ППС - доктора наук
ППС - кандидаты наук

Сведения о действующих лицензиях на образовательную деятельность, реализуемую в рамках конкурса
Серия и номер лицензии	Дата выдачи лицензии	Вид образовательной программы	Уровень (ступень) образовательной программы	Направление (наименование) образовательной программы

Паспорт мероприятия

Наименование мероприятия:
Руководитель мероприятия (Ф.И.О., должность):
Территория реализации мероприятия:
Цели мероприятия:
Основные задачи мероприятия:
Постановка проблемы /обоснование значимости мероприятия:
Описание деятельности по мероприятию (механизм реализации условий, предусматривающих существо задания):
Сроки реализации мероприятия:
Ожидаемые результаты:

Предложение о качестве работы (проекта)

- Достижимость заявленного результата ______________________________

(соответствие предлагаемых разделов работы (проекта) условиям и требованиям существа задания конкурса, соответствие установленным требованиям предлагаемых образовательных программ, наличие структурного подразделения образовательной организации на территории Сахалинской области)

- Наличие имеющейся базы, необходимой для выполнения работы (проекта):

N пп.	Наименование	Назначение
1.
2.

Актуальность и научная значимость выполнения  работы  (проекта)  для

Сахалинской области ________________________________________________

Перечень отдельных видов работ в составе работы (проекта)

N этапа	Наименование этапа	Наименование выполняемых работ	Перечень разрабатываемых документов/ научной продукции/результатов выполняемых работ	Срок исполнения (начало -окончание) (дата, месяц, год)

Сведения о квалификации участника конкурса

Опыт участника по успешному выполнению работ сопоставимого характера и объема

N пп.	Наименование работы по тематике конкурса	Руководитель работы	Сроки выполнения работы	Стоимость (руб.) и источник финансирования	Сведения об исполнении работ
1.
2.

Сведения об исполнителях работы (проекта), включая численность и характеристику исполнителей работы (проекта)

Всего
в том числе:
исполнителей мероприятия 1.
из них:
научных сотрудников
других исполнителей работ
преподавателей ВУЗов
исполнителей мероприятия 2.
из них:
научных сотрудников
других исполнителей работ
преподавателей ВУЗов

Предложение о цене работы (проекта)

1. Смета расходов средств гранта при выполнении работы (проекта)

N пп.	Наименование направлений затрат	Стоимость, (руб.)
1
2

Итого стоимость (цена) работ (услуг) составляет: рублей

2. Запрашиваемая сумма гранта ________________________________ рублей.

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

N пп.	Наименование документа	Количество страниц

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Дата ______________ Подпись ________________________/_____________

                                 (Ф.И.О.)        М.П. (подпись)