Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 31.01.2019 N 421-па

Приложение
к Порядку предоставления субсидии из
бюджета городского округа "Город
Южно-Сахалинск" владельцам личных
подсобных хозяйств, на возмещение части
затрат по производству и поставке молока

Директору Департамента

продовольственных ресурсов

и потребительского рынка

администрации города Южно-Сахалинска

____________________________________

от ЛПХ

____________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес местонахождения хозяйства:

____________________________________

Адрес места жительства владельца ЛПХ:

____________________________________

(почтовый индекс, адрес)

ИНН ________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу предоставить  субсидию   на   возмещение   части   затрат   по

производству и поставке молока за _______ год.

Расчетный (корреспондентский) счет N _______________________________

в __________________________________________________________________

(наименование отделения банка)

Гарантирую полноту и достоверность предоставленных документов, информации, сведений и даю согласие на получение Департаментом продовольственных ресурсов и потребительского рынка администрации города Южно-Сахалинска персональных данных, необходимых для предоставления субсидии, из государственных органов и органов местного самоуправления.

Перечень прилагаемых документов:

1. Копия паспорта на ____ л.

2. Копия договора на поставку молока на ___ л.

3. Копии документов (квитанций,   справок)   подтверждающих   объемы

поставки молока в переработку на ___ л.

Подпись заявителя _________________           Дата _________________