Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 31 января 2019 г. N 16-н

Форма N 1
к Положению о порядке
предоставления социальной
поддержки в виде
ежемесячной социальной
выплаты инвалидам боевых
действий и ветеранам
боевых действий,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 27 января 2011 г. N 7-н

                                 Государственное казенное учреждение

                                 "Центр социальной поддержки

                                 Сахалинской области"

                                 от

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                 зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт серия _______ N ___________

                                 выдан (когда и кем)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 кем, когда

                                 дом./раб. телефон _________________

Заявление N ________

     Прошу назначить ежемесячную социальную выплату как

____________________________________________________________________

    (указать категорию: ветеран (инвалид) боевых действий)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять*:

     1) через почтовое отделение N _________________________________

     2) на лицевой счет N __________________________________________

в банке (указать банк) ______________________ филиал N _____________

реквизиты банка**

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Уведомление (извещение) о принятом решении прошу направить:

1) Через почтовое отделение ________________________________________

2) СМС-сообщением на номер _________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной социальной выплаты (смена места жительства, трудоустройство, выезд за пределы Сахалинской области, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа
1	Копия удостоверения о праве на льготы
2	Копия документа, удостоверяющего личность
3	Копия документа, подтверждающего проживание на территории Сахалинской области
4	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)
6	Пенсионное удостоверение или иной документ, подтверждающий назначение пенсии
7	Копия документа, подтверждающего прекращение трудовой деятельности

Достоверность представленных сведений подтверждаю __________ (подпись гражданина).

С условиями получения ежемесячной социальной выплаты ____________ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Даю согласие на обработку своих персональных данных уполномоченными органами.

__________________ __________________ "____"_______________ 20___ г.

   (подпись)         (ФИО заявителя)