Приложение N 3

Приложение N 3
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 1 февраля 2019 г N 5

"Форма
Утверждена
указом Губернатора
Сахалинской области
от 18 марта 2016 г. N 13

__________________________

(отметка об ознакомлении)

                                     Губернатору Сахалинской области

                                     от ____________________________

                                      ______________________________

                                      (Ф.И.О., замещаемая должность)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании президиума комиссии по координации работы по противодействию коррупции в Сахалинской области при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20__ г. ________________ _________________________

            (подпись лица, (расшифровка подписи)

                       направляющего

                        уведомление)