Приложение N 2. Конкурсная заявка на соискание муниципального гранта для физических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей

Приложение N 2
к Перечню документов, предоставляемых соискателем
для участия в конкурсе проектов на соискание
муниципального гранта городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Конкурсная заявка
на соискание муниципального гранта для физических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации

Название проекта
Направление проекта
Фамилия, имя, отчество соискателя муниципального гранта
Место жительства:	Место регистрации:
	Фактическое место жительства:
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
Сроки реализации проекта	дата начала	дата окончания
Аннотация проекта	(не более 100-150 слов)
Запрашиваемые средства гранта	рублей
Размер собственных (заемных), спонсорских средств на реализацию проекта	рублей
Общий бюджет проекта (с учетом собственных (заемных), спонсорских средств)	рублей

1. Информация о соискателе муниципального гранта

Дата и место рождения
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя
Образование (учебное заведение, специальность)
Место основной работы (должность)
Банковские реквизиты: название учреждения банка номер расчетного счета
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

2. Информация о проекте

Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта

3. Календарный план работ реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование работ	Сроки исполнения	Ответственный