Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства природных ресурсов
и охраны окружающей среды Сахалинской области
от 28 марта 2019 г. N 19

Приложение N 12
к приказу министерства природных ресурсов
и охраны окружающей среды Сахалинской области
от 01.07.2014 N 33

Типовое согласие на обработку персональных данных субъектов персональных данных при организации и осуществлении регионального государственного экологического надзора г. Южно-Сахалинск "___" ____________ 20___ г.

Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу __________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия ______ N _________, выдан "___" ____________ ______ г.

____________________________________________________________________

                            (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области, зарегистрированного по адресу г. Южно-Сахалинск, пр. Мира, 107, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя и отчество.

2. Дата и место рождения, гражданство.

3. Адреса регистрации и фактического места жительства.

4. Сведения о документе, удостоверяющем личность (номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения).

5. Номера телефонов, адреса электронной почты.6. Образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому) и послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов).

7. Наименование должности и места работы.

8. Сведения о стаже работы по специальности в сфере природопользования и охраны окружающей среды.

9. Идентификационный номер налогоплательщика.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области функции по осуществлению регионального государственного экологического надзора, полномочий по проведению аттестации привлекаемых к мероприятиям по контролю экспертов, организации деятельности общественных инспекторов по охране окружающей среды.

Я уведомлен(а) о том, что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные хранятся в министерстве природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения министерством природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области полномочий и обязанностей, возложенных на него законодательством Российской Федерации и Сахалинской области.

Дата начала обработки персональных данных: "___" __________ 2____ г.

____________________________

       (подпись)