Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
муниципального образования
городской округ "Долинский"
от 25 марта 2019 г. N 329-па

Приложение 1
к регламенту исполнения муниципальной
функции по осуществлению муниципального
контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог общего пользования
местного значения в границах
муниципального образования городской
округ "Долинский",
утвержденному постановлением
администрации муниципального образования
городской округ "Долинский"
от 19 октября 2018 г. N 886-па

                                                               Форма

Администрация муниципального образования городской округ "Долинский"

             (наименование органа муниципального контроля)

_____________________________                  "__" _________20__ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                                             _______________________

                                            (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                             N ________

По адресу/адресам: _________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

      (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии), индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" _______ 20__г. с ___час. ___ мин. до ___час. ___ мин.

Продолжительность _______

"__" _______ 20__г. с ___час. ___ мин. до ___час. ___ мин.

Продолжительность _______

     (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

    представительств, обособленных структурных подразделений

юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального

             предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки ___________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

       (наименование органа муниципального контроля)

С  копией   распоряжения   о   проведении   проверки   ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки: _____________________

          (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                      органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

    случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

    организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее

 - при наличии), должность экспертов и/или наименования экспертных

 организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

    наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя (иного должностного лица), или уполномоченного

   представителя юридического лица, уполномоченного представителя

   индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

 саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

  саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований, или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом государственного контроля (надзора), органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________             ________________________________

(подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                    представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом государственного контроля (надзора), органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________             ________________________________

(подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                    представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя)

Прилагаемы к акту документы: _______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а) _________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

 представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

 его уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

                                              "__" _________ 20__ г.

                                              ______________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки ____________________

                   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                                               проводивших проверку)