Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 8 апреля 2019 г. N 1067-па

Приложение N 5
к административному регламенту администрации
города Южно-Сахалинска предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на проведение земляных работ"

Акт
о нарушении благоустройства

"___"_______________ 20___ г.                      г. Южно-Сахалинск

Место проведения земляных работ (адрес/адресный ориентир): _________

____________________________________________________________________

в связи с проведением работ (вид работ): ___________________________

____________________________________________________________________

Комиссия в составе:

1. Представителя МКУ "УМГХ": _______________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

2. Заявителя: ______________________________________________________

          (наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в лице представителя: ______________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

3. Производителя работ: ____________________________________________

                                (наименование организации)

в лице представителя: ______________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.)

4. Собственника, пользователя,  арендатора  земельного  участка,  на

котором планируется проведение земляных работ: _____________________

____________________________________________________________________

    (наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в лице уполномоченного представителя: ______________________________

____________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

В связи с земляными работами восстановлению подлежит:

Покрытие улиц: __________ кв. м. _____________________________ (вид)

Покрытие тротуаров: ______ кв. м. ____________________________ (вид)

Покрытие проездов: ________ кв. м. ___________________________ (вид)

Бордюр дорожный: ________ м. _________________________________ (вид)

Бордюр тротуарный: ______ м. _________________________________ (вид)

Озелененная территория: ________ кв. м. ______________________ (вид)

Зеленые насаждения: ________ кв. м./шт. _______________ (вид/породы)

Игровая (детская) площадка: ______ кв. м. ____________________ (вид)

Иное _______________________________________________________________

Срок восстановления благоустройства до: "___"______________ _____ г.

Организация, восстанавливающая нарушенное благоустройство: _________

____________________________________________________________________

Представитель МКУ "УМГХ": __________________________________________

                                        подпись, печать

Заказчик или представитель: ________________________________________

                                 подпись, печать (при наличии)

Производитель    работ   по   восстановлению   благоустройства   или

представитель: _____________________________________________________

                                  подпись, печать

Собственник,     пользователь,     арендатор    земельного   участка

(уполномоченный представитель),  на  котором  планируется проведение

земляных работ: ____________________________________________________

                           подпись, печать (при наличии)