Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 8 апреля 2019 г. N 1067-па

Приложение N 6
к административному регламенту администрации
города Южно-Сахалинска предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на проведение земляных работ"

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства

"___"_______________ 20___ г.                      г. Южно-Сахалинск

Комиссия в составе:

1. Представителя МКУ "УМГХ": _______________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

2. Заявителя: ______________________________________________________

          (наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в лице представителя: ______________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

3. Производителя работ по восстановлению нарушенного благоустройства:

____________________________________________________________________

                 (наименование организации)

в лице представителя: ______________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.)

4. Собственника, пользователя,  арендатора  земельного  участка,  на

котором проводились земляных работ: ________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование организации / Ф.И.О. - если физическое лицо)

в лице представителя: ______________________________________________

____________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. / Ф.И.О. - если физическое лицо)

Составили  настоящий  акт  о  том, что благоустройство, нарушенное в

результате проведения работ по: ____________________________________

                                              (вид работ)

по адресу/адресному ориентиру: _____________________________________

____________________________________________________________________

согласно разрешению на проведение земляных работ N ____ от _________

восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в ______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание: заявитель информирован об обязанности в течение ____ лет

устранять просадки, деформацию  восстановленного  покрытия,  которые

могут появиться в месте проведения земляных работ.

Представитель МКУ "УМГХ: ___________________________________________

                                     подпись, печать

Заявитель или представитель: _______________________________________

                                подпись, печать (при наличии)

Производитель  работ  по  восстановлению нарушенного благоустройства

или его представитель: _____________________________________________

                                      подпись, печать

Собственник,    пользователь,    арендатор     земельного    участка

(уполномоченный  представитель),  на  котором  проводились  земляные

работы: ____________________________________________________________

                         подпись, печать (при наличии)