Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 17.04.2019 N 657

"Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением администрации
Корсаковского городского округа
от 18.01.2019 N 87

                     В администрацию Корсаковского городского округа

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

От ________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. физического лица полностью)

дата рождения ______ паспорт серии ______ N ______ код подразделения

___________, ______________________________________________________,

          (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________,

                                 (когда и кем выдан)

СНИЛС:

___________________________________________________________________.

Адрес регистрация по месту жительства физического лица:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес электронной почты: __________________________________________,

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца, если заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование подано иностранным гражданином или лицом без гражданства, являющимися участниками Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом:

___________________________________________________________________.

В лице ____________________________________________________________,

                  (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________ паспорт серии _____ N _____ код подразделения

________, _________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. ________________________________________,

                                  (когда и кем выдан)

Адрес регистрация по месту жительства физического лица (представителя заявителя):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания) контактный   телефон,

действующего от имени физического  лица на  основании  доверенности,

удостоверенной _____________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"_____" ____________ г., N в реестре _______________________________

по иным основаниям

____________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование сроком на пять лет в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":

1. Кадастровый номер земельного участка (за исключение случаев, если земельный участок предстоит образовать)

___________________________________________________________________;

2. Площадь земельного участка

_________________________________________________ кв. м.;

3. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой размещения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости

___________________________________________________________________;

4. Разрешенное использование (указывается по желанию заявителя)

___________________________________________________________________.

Прошу направить проект договора безвозмездного пользования земельным участков, иных документов следующим способом (выбрать способ):

- лично;

- по почтовому адресу:

- по адресу электронной почты;

- с использованием ФИС "На Дальний Восток".

Даю согласие (наименование органа местного самоуправления) на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина) мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня:

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения, в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- схема размещения земельного в случае, если земельный участок предстоит образовать;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя;

- копия свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца, если заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование подано иностранным гражданином или лицом без гражданства, являющимися участниками Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

Одновременно с копиями документов предъявляются оригиналы для установления их тождественности.

Заявитель:

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. физического лица или их представителей)

"____" ______________ 20___ г.

Заявление принял:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись должностного лица, принявшего заявление,

                             дата приема)

Приложение N 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением администрации
Корсаковского городского округа
от 18.01.2019 N 87

                                       В администрацию Корсаковского

                                                   городского округа

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

От ________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. физического лица полностью)

дата рождения ______ паспорт серии ______ N ______ код подразделения

________, _________________________________________________________,

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

СНИЛС:

___________________________________________________________________.

Адрес регистрация по месту жительства физического лица: ____________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон:

___________________________________________________________________,

адрес электронной почты:___________________________________________.

___________________________________________________________________.

В лице ____________________________________________________________,

                    (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____ паспорт серии _____ N ________ код подразделения

__________, _______________________________________________________,

                        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

Адрес регистрация по месту жительства физического лица (представителя заявителя):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического  проживания)  контактный телефон,

действующего от имени физического лица  на  основании  доверенности,

удостоверенной _____________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"_____" ____________ г., N в реестре _______________________________

  по иным основания

____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

1. Кадастровый номер земельного

__________________________________________________;

2. Площадь земельного участка

________________________________________________ кв. м.;

4. Разрешенное использование

_____________________________________________________.