Приложение. Заявление о выплате денежного вознаграждения лицу за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств на территории муниципального образования "Анивский городской округ"

Приложение
к Порядку выплаты денежного вознаграждения
гражданам за добровольную сдачу незаконно
хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых
веществ и взрывных устройств на территории
муниципального образования
"Анивский городской округ",
утвержденному постановлением
администрации Анивского городского округа
от 22 апреля 2019 года N 715-па

                                      В администрацию муниципального

                              образования "Анивский городской округ"

Заявление
о выплате денежного вознаграждения лицу за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств на территории муниципального образования "Анивский городской округ"

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес регистрации и места фактического проживания __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

ИНН ________________________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

Прошу  выплатить  мне  денежное вознаграждение за добровольную сдачу

незаконно  хранившегося  у  меня  оружия,  боеприпасов,   взрывчатых

веществ  и  взрывных  устройств  (перечислить   по   наименованию  и

количеству): _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расчетный счет для перечисления денежных средств ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

БИК банка __________________________________________________________

Корреспондирующий счет банка _______________________________________

Выражаю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  как с

использованием средств автоматизации, так и без использования  таких

средств)  в  целях  выплаты  мне  указанных   денежных   средств   и

статистических исследований в соответствии с Федеральным законом  "О

персональных данных" _______________________________________ (число)

_____________________________________________ (подпись, расшифровка)

Приложения:

"___" _____________ 201__ г.

______________________________________________

подпись)          (расшифровка подписи)