Приложение N 5. Обращение о даче согласия на замещение должности в организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в организации

Приложение N 5
к приказу Гостехнадзора Сахалинской области
от 25 апреля 2019 г. N 3.27-14

                            Должностному лицу государственной

                            инспекции по надзору за техническим

                            состоянием самоходных машин и других

                            видов техники Сахалинской области,

                            ответственному за работу по профилактике

                            коррупционных и иных правонарушений,

                            от

                             _______________________________________

                                   (Ф.И.О., замещаемая должность)

Обращение
о даче согласия на замещение должности в организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в организации

В соответствии с частью 3.1 статьи 17 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", прошу дать согласие на: (нужное подчеркнуть)

- замещение должности в организации на условиях  трудового  договора

на срок

____________________________________________________________________

- выполнение  в  организации  работы  (оказание организации услуг) в

течение месяца стоимостью __________________________________________

на  условиях  гражданско-правового   договора   (гражданско-правовой

договор) сроком ____________________________________________________

в __________________________________________________________________

    (указать наименование организации, местонахождение организации,

                  характер деятельности организации)

____________________________________________________________________

Сообщаю, что в течении последних двух лет со дня увольнения с гражданской службы замещал следующие должности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (указать наименование должности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

отдельные  функции  государственного  управления  данной организации

входили в служебные обязанности по замещаемой  должности гражданской

службы:

____________________________________________________________________

     (указать должностные (служебные) обязанности и функции

                государственного управления)

Дата увольнения с гражданской службы: ______________________________

Дополнительные сведения: ___________________________________________

____________________________________________________________________

"___"______________ 20___ г.             ___________ / _____________

      (дата)                         (подпись лица, направившего

                                  уведомление (расшифровка подписи))