Приложение N 4

Приложение N 4
приказу агентства ветеринарии и племенного
животноводства Сахалинской области
от 6 мая 2019 г. N 9-пр

"Приложение N 4
к Административному регламенту"

                                  Руководителю агентства ветеринарии

                                         и племенного животноводства

                                                 Сахалинской области

                                  __________________________________

                                                               (ФИО)

                                  от _______________________________

                                                               (ФИО)

                                  __________________________________

                          (данные об индивидуальном предпринимателе)

                                  тел. _____________________________

Заявление

Прошу внести изменения в Свидетельство о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органа и организации, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Сахалинской области.

N ____________ от "___"__________ 20___ г. в части:

 1. Фамилии, имени, отчества ветеринарного специалиста _____________

___________________________________________________________________;

 2. Место   осуществления  ветеринарной  деятельности  ветеринарного

специалиста ________________________________________________________

___________________________________________________________________;

 4. Перечня видов услуг, оказываемых ветеринарным специалистом

(исключить следующие виды услуг: ___________________________________

дополнить следующими видами услуг: ________________________________)

Приложение: на ________ л.

"___"______________ 20___ г.    ___________________________

                                          подпись