Приложение N 1

Приложение N 1
приказу агентства ветеринарии и племенного
животноводства Сахалинской области
от 6 мая 2019 г. N 9-пр

"Приложение N 1
к Административному регламенту"

                                  Руководителю агентства ветеринарии

                                         и племенного животноводства

                                                 Сахалинской области

                                  __________________________________

                                                               (ФИО)

                                  от _______________________________

                                                               (ФИО)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                                 личность, кем и когда выдан, адрес)

                                  __________________________________

                                  тел. _____________________________

Заявление

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органа и организации, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии и выдать свидетельство о регистрации на территории Сахалинской области.

     Сведения об образовании: ______________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование учебного заведения, серия и номер документа

       об окончании учебного заведения, специализация)

Место осуществления деятельности: __________________________________

____________________________________________________________________

Вид услуг: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложения (в соответствии с требованиями п. 2.6.1.1 Административного регламента агентства ветеринарии и племенного животноводства Сахалинской области по предоставлению государственной услуги "Осуществление регистрации специалистов в области ветеринарии. не являющихся уполномоченными лицами органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающихся предпринимательской деятельностью области ветеринарии", утвержденного приказом агентства ветеринарии и племенного животноводства Сахалинской области).

"___"________________ 20____ г.    ________________________

                                            Подпись