Приложение N 2

Приложение N 2
приказу агентства ветеринарии и племенного
животноводства Сахалинской области
от 6 мая 2019 г. N 9-пр

"Приложение N 2
к Административному регламенту"

                                  Руководителю агентства ветеринарии

                                         и племенного животноводства

                                                 Сахалинской области

                                  __________________________________

                                                               (ФИО)

                              Адрес регистрации (фактический адрес):

                                 ___________________________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                                        личность, кем и когда выдан)

                                 тел. ______________________________

Заявление
о прекращении осуществления деятельности в области ветеринарии

Прошу прекратить действие Свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органа и организации, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью области ветеринарии на территории Сахалинской области.

____________________________________________________________________

     (указывается номер и дата Свидетельства, вид услуг, орган,

                   выдавший Свидетельство)

Причины:

____________________________________________________________________

Приложения (в соответствии с требованиями п. 2.6.1.2 Административного регламента):

__________ _________________ ________________________________

   дата      (личная подпись)     (расшифровка подписи)