Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 24.05.2019 N 1375-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Южно-Сахалинске
"Выдача заключения о
возможности временной передачи детей,
находящихся в организациях для
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в семьи
совершеннолетних граждан,
постоянно проживающих на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                                  Директору Департамента образования

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт: _______ серия ______ номер

                                 выдан _____________________________

                                               (кем, когда)

                                 ___________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу ________

                                 ___________________________________

                                 телефон ___________________________

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,

                        в именительном падеже)

____________________________________________________________________

               (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность: _____________

____________________________________________________________________

               (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

____________________________________________________________________

    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

       регистрацией места жительства, в случае его отсутствия

                         ставится прочерк)

Адрес места пребывания

____________________________________________________________________

   (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

  пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

     места жительства. Указывается полный адрес места пребывания,

            в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

  с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

  подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

 в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

               Российской Федерации, обучался(лась)

Номер телефона

____________________________________________________________________

                      (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

/------\  не имел и не имею судимости за преступления против жизни и

|      |  здоровья, свободы, чести и  достоинства личности,  половой

|      |  неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,  против

|      |  семьи   и   несовершеннолетних,    здоровья   населения  и

|      |  общественной  нравственности,  а также против общественной

\------/  безопасности, мира и безопасности человечества

/------\  не  подвергался  и не подвергаюсь уголовному преследованию

|      |  за преступления  против жизни и  здоровья,  свободы, чести

|      |  и  достоинства   личности,  половой  неприкосновенности  и

|      |  половой     свободы      личности,      против   семьи   и

|      |  несовершеннолетних,  здоровья  населения   и  общественной

|      |  нравственности,  а также против общественной безопасности,

\------/  мира и безопасности человечества

/------\  не имею неснятую или непогашенную судимость  за тяжкие или

\------/  особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/-----\ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи

\-----/ в семью ребенка (детей)

/-----\ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи

\-----/ в семью ребенка (детей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                        месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

  (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

     воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

   прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

  семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                         Российской Федерации)

____________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

          справка лечебно-профилактической медицинской организации

          об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме

/------\  или психических заболеваний, наркомании, токсикомании,

|      |  алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о

\------/  результатах медицинского освидетельствования граждан,

          намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

         (попечительство), в приемную или патронатную семью

          детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)*

Иные документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

____________________________

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).