Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Сахалинской области от 1 декабря 2017 г. N 1202-р "О совершенствовании медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденным на территории Сахалинской области"
- Приложение N 20. Консультативный лист дистанционного консультативного поста перинатального центра ГБУЗ "Сахалинская областная клиническая больница"
Приложение N 20. Консультативный лист дистанционного консультативного поста перинатального центра ГБУЗ "Сахалинская областная клиническая больница"
Приложение N 20
к распоряжению министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 1 декабря 2017 г. N 1202-р
Консультативный лист
(Заполняется врачом - консультантом ДАГП ПЦ ГБУЗ СОКБ при обращении медицинских учреждений области).
1. Время обращения: "___"___________ 20__ г. ______ час ________ мин
2. Адрес (город/район) _____________________________________________
3. Учреждение ______________________________________________________
4. ФИО обратившегося лица __________________________________________
5. ФИО женщины, возраст ____________________________________________
6. Дата, время госпитализации ______________________________________
7. Диагноз учреждения, обратившегося за консультацией
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Анамнез и клинические данные
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Выполненные манипуляции, операции
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Общая кровопотеря __________ % от массы тела _______________________
Восполнение
кровопотери ________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Данные дополнительных методов исследования с указанием времени
выполненных исследований)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Какие были приняты решения до обращения в ДАГП ПЦ:
а. выезд бригады
б. динамическое консультирование
в. другое указать
12. Рекомендации врача - консультанта
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись врача консультанта ______________ ФИО, должность ___________
13. Повторные консультации (дата, время)
____________________________________________________________________
Динамика клинических данных
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные дополнительных методов исследования
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тактика ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________-
Рекомендации _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Случай авершен, чем
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
17. Выявленные дефекты: необоснованность вызова, запоздалый вызов,
неполное обследование, ошибка диагноза, поздняя госпитализация,
дефекты лечения, дефекты оформления документации, прочее
(подчеркнуть и кратко описать)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись врача консультанта _________________/ ФИО __________________