Приложение N 4. Выписка из амбулаторной карты

Приложение N 4
к распоряжению министерства
здравоохранения Сахалинской
области от 14 июля 2017 г. N 623-р

Выписка
из амбулаторной карты N ________

Женская консультация по месту N ____________

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Ф.И.О:

Дата рождения:

Место жительства: (область, город, название улицы, N дома, N квартиры)

Паспорт: (N, серия, дата и место выдачи, кем выдан)

Полис: (страховая компания, N полиса)

СНИЛС: (N )

Телефоны: Домашний (код города), сотовый (федеральный)

Пациентка (Ф.И.О., полных лет) _____________________________________

направляется в отделение планирования ПЦ ГБУЗ  СОКБ  для  проведения

программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС

с диагнозом (по МКБ): ______________________________________________

Жалобы: на отсутствие беременности в течение __ лет

Рост -        Вес -

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты:

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:   Mensis с __ лет, по __ дней, через __ дней,

не обильные (обильные, умеренные), без болезненные (болезненные)

Половая функция

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А-    Р-    В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции

Гистеросальпингография (МСГ) от (дата, заключение)

Год	Операция, показания, диагноз	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ - (дата)

Данные обследования:

1. Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С, антител к бледной трепонеме в крови:

Инфекция	Дата, результат анализа методом ИФА	Дата, результат анализа методом РПГА	Дата, результат анализа методом ЭДС
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

2. Группа крови резус фактор от (дата, значение)

3. Клинический анализ крови от (дата, результат)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин (НGВ)		117-173 q/L
Эритроциты (RBC)		3,8-5,7 (106 /uL)
Цветной показатель (МСН)		0,100-0,500 (27.0-31.0 pq)
Гематокрит (НСТ)		0,350-0,500% (35,0-51,0%)
Тромбоциты (PLT)		150-400 (103 /uL)
СОЭ		До 15 мм/ч
Лейкоциты (WBC)		3,5-9,0 (103/uL)
Гранулоциты (GRA)		43-76%
Лимфоциты (LIM)		17-48%
Моноциты (MON)		4-10%

4. Общий анализ мочи от ___________________ (дата)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Белок		Отрицат.
Сахар		Отрицат.
Уд. вес
Лейкоциты
Эпителий плоский

5. Биохимический анализ крови от (дата, результат)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Глюкоза (GLUK)		3.9 - 6,4 ммоль/л
Общий белок (TPROT)		65-85 г/л
Общий билирубин (Т-ВIL)		0-1 7 мкмоль/л
Креатинин (СRЕАТ)		0-115 мкмоль/л
Холестерин (СНОL)		3,2-5,2 ммоль/л
Мочевина (URE-N)		1,7-8,3 ммоль/л
АЛТ (АLТ)		0-31 Е/л
ACT(AST)		0-31 Е/л

6. Коагулограмма от (дата, результат)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс		70-120%
АЧТВ		28-40 сек.
Фибриноген		2000-4000 мл/л
Тромбиновое время		16-24 сек
МНО		28-40 сек
Антитромбин III
РФКМ		Отриц.

7. Гормональное обследование от (дата, результат)

Гормоны	Результат	Норма, единицы измерения
Пролактин		67 - 726 мМЕ/мл
Кортизол		140-680 нмоль/л
Тестостерон		0,5 - 4,3 нмоль/л
Т3		3,1 - 6,8 пмоль/л
Т4 св.		10,0 - 22,0 пмоль/л
ТТГ		0,22 - 4,2 мк мМЕ/л
Прогестерон 21-й день цикла		3,5 - 89 нмоль/л
ФСГ		1,37-11,3 мМЕ/мл
ЛГ		1,1-8,7 мМЕ/мл
Эстрадиол
АМГ(Анти-Мюллеров гормон)
ДГЭА-s

8. ПЦР анализ на ИППП от (дата, результат)

Инфекция	Результат
Хламидии (Chlamydia trachomatis)
Уреаплазма (Ureaplasma)
Микоплазма (Mycoplasma hominis)
Гонококк (Neisseria gonorrhoeae)
ВПЧ 16 и 18 типа (НРV 16, HPV 18)

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА от (дата, результат)

Инфекции	IgM	IgG, единицы измерения
ЦМВИ (CMV)
ВПГ 1 и 2 типа (HSV-1.2)
Краснуха (Rubella)
Токсоплазмоз (Toxoplasma)

10. Мазок на флору от (дата, результат)

Показатель	U	С
Лейкоциты
Пл. эпителий
Трихомонады
Флора

11. Кровь на антитела от (дата, результат)

Исследование	Результат	Ед.изм.	Нормы
Антифосфолипидные антитела:
Iq М АФЛ-АТ			Менее 10
Iq G АФЛ-АТ			Менее 10
Антиспермальные антитела (в крови)			0,00- 60,00

12. Кровь на СА-125 от (дата, результат)

13. Кольпоскопия от (дата, заключение)

14. Мазок на онкоцитологию от (дата)

15. УЗИ органов малого таза на 7 день цикла от (дата, текст полностью)

16. ЭКГ от (дата, текст)

17. ФЛГ от (дата)

18. Заключение терапевта от (дата, текст)

19. УЗИ молочных желез от (дата, текст полностью)

20. УЗИ щитовидной железы от (дата, текст полностью)

21. Заключение эндокринолога от (дата, текст полностью)

22. Заключение генетика от (дата, текст полностью)

23. Заключение маммолога от (дата, текст полностью)

Обследование мужа: (Ф.И.О., дата рождения-полностью)

24. Группа крови резус фактор от (дата, значение)

25. Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С, антител к бледной трепонеме в крови - дата анализа

Инфекция	Дата. результат анализа	Дата. результат анализа	Дата. результат анализа
Метод	ИФА	РПГА	ЭДС
СПИД
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

26. Микробиологическое исследование методом ПЦР - дата анализа

Инфекция	Результат
Хламидии (Chlamydia trachomatis)
Уреаплазма (Ureaplasma spp.)
Микоплазма (Mycoplasma hominis)
Гонококк (Neisseria gonorrhoeae)

27. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа

Инфекции	Результат
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа

28. Микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад.

29. Спермограмма - (выбрать и заполнить только одну таблицу, соответствующую Вашему исследованию) от (дата, результат).

Показатели	Результат
Количество эякулята
Цвет
Вязкость
pH
Время разжижения
Количество сперматозоидов в 1 мл
Число сперматозоидов в эякуляте
Количество живых сперматозоидов
Количество мертвых сперматозоидов
Сперматозоиды с прогрессивной подвижностью (категории а и b)
Из них: сперматозоиды с активной прогрессивной подвижностью (а) сперматозоиды со слабой прогрессивной подвижностью (b)
Сперматозоиды с непрогрессивной подвижностью (с)
Неподвижные сперматозоиды (d)
Морфологически нормальные сперматозоиды
Сперматозоиды с аномальной морфологией (всего)
Атипия головки
Атипия шейки
Атипия жгутика
Смешанная атипия
Незрелые половые клетки
Лейкоциты
Эритроциты
Эпителий
Лецитиновые зерна
Спермагглютинация /агрегация
Кристаллы Бехтера
Микрофлора
Спермофаги
Слизь
Дополнительные включения

2.

Информация о пациенте		Информация о лаборатории
Фамилия
Дата рождения		Дата распечатки
Воздержание(дней)		SQA-V сер. N
Обработка пробы
Дата забора пробы		Время забора пробы
Дата получения пробы		Время получения пробы
Дата выполнения теста		Время выполнения теста
Забор пробы и начало исследования		SQA-V автомат. тесты	Результат теста		Реф. /\ знач \/ ения /\ \/
Проба N		Объем		мл	>=2
Вид пробы		Вязкость
Разжижение		pH			>=7.2
Внешний вид		Конц. лейкоцитов		Млн./мл

SQA-V автомат. тесты		Результат теста	Реф. значения		\-/ \-/	Микроскопия	Результат теста		Реф. знач ения	/\ \/ /\ \/
Конц. сперматозоидов			%	>=20		Агглютинация
Подвижность (а+Ь+с)			%			Агрегация
Быстр. поступ. подв. (а)			%	>=25	|	Круглые клетки		Мл н/мл	<=5
Медл. поступ. подв. (b)			%			Эритроциты		Млн/мл
Непоступ. подвижность (с)			%			Жизнеспособноеть		%
Неподвижные (d)			%			Микроскопическое исследование морфологии
% Норм. Морф.*	ВОЗ, 3-е изд.		%	>=30		% Норм. Морф		%
						Дефекты головки		%
Конц. подвижн. сперм-ов			Млн./мл			Дефекты		%
						шейки/сред.ч.
Конц. подвижн. сперм-ов (а)			Млн./мл			Дефекты хвоста		%
Конц. подвижн. сперм-ов (b)			Млн./мл			Цитоплазм. дефекты		%
Конц. функцион. сперм-ов			Млн./мл			Pinheads		%
Скорость			Мкр/с	>=5		Биохимия
Индекс подвижн. спермы				>=80		Альфа-глюкозидаза	Н.д.	мЕД
Колич. спер-ов			Млн/эяку л	>=40		Фруктоза	Н.д.	Ммоль/ л
Подвижн. спер-ов (а+Ь+с)			Млн/эяку л			Цинк	Н.д.	Ммоль/ л
Поступ. подв. спер-ов (а+Ь)			Млн/эяку л	>=20
Функциональных спер-ов			Млн/эяку л			слизь

3.

Исследование	Результат	Единицы	Реф. значения	Комментарий
Срок воздержания
Время получения
Объем		мл	(2-6)
Вязкость
Цвет
PH			(7,2-8)
Срок разжижения
Микроскпическое исследование
Кол-во сперматозоидов		млн
Общее кол-во сперматозоидов		млн	<150
Активнно подвижные			>75
Мало подвижные сперматозоиды			<25
Неподвижные сперматозоиды			<5
Морфологическая норма		%
Патология головки		%
- шейки		%
- хвоста		%
Агглютинация сперматозоидов		%
Лейкоциты		В п/зр
Клетки спермиогенеза		В п/зр
Лецитиновые зерна		В п/зр

4

Показатели	Норма	Результат
Количество спермы	3-5 мл
Цвет	Серо-белый, желт.
Вязкость	0,1-0,5 см
Запах	обычный
PH спермы	7,2-7,6
Концентрация сперматозоидов	Больше 60 млн/мл
Число сперматозоидов в эякуляте	Больше 150 млн
Количество живых сперматозоидов	80-90%
Количество мертвых сперматозоидов	10-20%
Нормокинез (подвижные)	70-90%
Амокинез (неподвижные)	10,00%
Гипокинез (слабоподвижные)	10-20%
Дискинез (колебательные движения)	9,00%
Нормальные сперматозоиды	80-85%
Дегенеративные формы (всего)	0-20%
Патология головки	0-15%
Патология тела	0-5%
Патология хвоста	0-5%
Смешанная патология	0%
Клетки спермагенеза	0,5-2,0%
Лейкоциты	До 10 в поле зрения
Эритроциты	Единичные
Эпителий	Единичные
Лецитиновые зерна	Много
Спермагглютинация	Нет
Кристаллы Бехтера	Нет
Микрофлора	Нет

Заключение андролога: от (дата, текст полностью)

ДИАГНОЗ (по МКБ):

Зав. женской консультации

Лечащий врач

Печать лечебного учреждения

дата