Приложение N 1

Приложение N 1
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 3 июня 2019 г. N 25

"Форма N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Сахалинской области по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)",
утвержденному указом Губернатора
Сахалинской области
от 20 мая 2016 г. N 27

Регистрационный номер: _________________________ от ________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Заявитель:

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
6.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер юридического лица. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Налоговая инспекция _______________ Код подразделения ________________ Адрес ____________________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Согласно приложению N 2 к заявлению (если не представлены копии документов)
12.	Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре)	Согласно приложению N 3 к заявлению (если не представлены копии документов)
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Согласно приложению N 4 к заявлению (если не представлены копии документов)
14.	Информация из документа на оплату госпошлины за предоставление лицензии на медицинскую деятельность	Дата платежа: Сумма платежа: Код бюджетной классификации: ОКАТО: КПП:
15.	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
16.	Контактный телефон, факс заявителя
17.	Адрес электронной почты
19.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой	Направить в форме электронного документооборота
20.	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе и выдать лично		В форме электронного документооборота

в лице ____________________________________________________________,

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ года Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ______________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

                                     М.П.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ____________

____________________________________________________________________

      (указываются для каждого территориально обособленного

                        объекта отдельно)

N пп.	Работы (услуги)	Примечание

"__" _______ 20__ года Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ______________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

                                     М.П.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, помещений, необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ____________

____________________________________________________________________

     (указываются для каждого территориально обособленного

                      объекта отдельно)

N пп.	Информация	Сведения
1.	Типографический номер бланка
2.	Номер документа
3.	Часть наименования фирмы
4.	Краткое наименование фирмы
5.	Полное наименование фирмы
6.	Наименование работ и услуг по заявляемым местам осуществления деятельности

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) __________________  _______________

                                      (Ф.И.О.)          (подпись)

М.П.                                     "___"___________ 20___ года

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

N пп.	Кадастровый номер объекта недвижимости	ОКАТО	Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ)

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) __________________  _______________

                                      (Ф.И.О.)          (подпись)

М.П.                                     "___"___________ 20___ года

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ____________

____________________________________________________________________

     (указываются для каждого территориально обособленного

                      объекта отдельно)

N пп.	Общее наименование товара	Номер регистрационного удостоверения	Дата регистрации	Производитель медицинского изделия

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) __________________  _______________

                                      (Ф.И.О.)          (подпись)

М.П.                                     "___"___________ 20___ года

Приложение N 5
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Регистрационный номер: _____________________________________________

                       (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                    (наименование юридического лица/фамилия, имя и

                    (в случае если имеется) отчество индивидуального

                    предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии ___________________________

представил, а лицензирующий  орган  -  министерство  здравоохранения

Сахалинской     области    -    принял   от    соискателя   лицензии

"___" _____________ 20_____ года за N ________________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:

N пп.	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ и услуг (с приложением N 1 к заявлению)
2	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения по заявляемым работам и услугам (приложение N 2 к заявлению)
3	Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения, необходимые для выполнения заявленных работ и услуг (приложение N 3 к заявлению)
4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий, необходимых для выполнения заявленных работ и услуг (приложение N 4 к заявлению)
5	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя, а также документы, подтверждающие стаж работы по специальности не менее 5 лет. Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг), а также документы, подтверждающие стаж работы по специальности не менее 5 лет для специалиста с высшим образованием, не менее 3 лет для специалиста со средним медицинским образованием
6	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)
7	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
9	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: __________________________________ __________________________________ (должность сотрудника Министерства) __________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________ (подпись) М.П.".

Документы сдал соискатель лицензии: _________________________________________ _________________________________________ (руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель) _________________________________________ (подпись)