Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 4 июня 2019 г. N 241

"Форма N 2
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты на возмещение части
затрат за приобретенное твердое топливо
(уголь, дрова) гражданам (семьям),
проживающим на территории Сахалинской области
в домах, не имеющих централизованного
теплоснабжения, утвержденному
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 27 декабря 2018 г. N 654

Справка

     Дана в том, что гражданин (ка) _______________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                          (населенный пункт, улица, дом, квартира)

____________________________________________________________________

приобрел(а) ________________________________________________________

      (вид топлива, кол-во тонн (куб. м), дата приобретения топлива,

____________________________________________________________________

             цена за тонну (куб. м) (при наличии))

Основание: _________________________________________________________

Наименование должности _______________________ /расшифровка подписи/

М.П.".