Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 4 июня 2019 г. N 241

"Форма N 5
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
гражданам Российской Федерации, относящимся
к категории дети войны, утвержденному
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                              Государственное  казенное   учреждение

                             "Центр социальной поддержки Сахалинской

                              области"

                              от __________________________________,

                              зарегистрированного (ой) по адресу:___

                              _____________________________________,

                              дата рождения ________________________

                              паспорт серия ________ N _____________

                              выдан (когда и кем) __________________

                              телефон (моб. или дом.) ______________

Заявление N ______

Прошу ______________________________________________________________

                   (назначить, прекратить, восстановить)

компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме.

 Сведения об осуществлении трудовой деятельности на момент обращения

____________________ (да/нет)

 Выплату прошу перечислять:

1) через почтовое отделение N ______________________________________

2) на лицевой счет N _______________________________________________

в банке (указать банк) ___________________ филиал N ________________

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации (смена места жительства, продажа квартиры, выезд за пределы Сахалинской области, изменение состава семьи, изменение счета в кредитной организации).

     Согласен (не согласен) на  проведение  перерасчета  компенсации

расходов,  в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм

последующих компенсационных выплат ________________________________.

(согласен, не согласен)

Совместно со мной зарегистрированы:

Родственные отношения	Фамилия, имя, отчество.	Сведения о работе, работает да/нет	Сведения о группе инвалидности

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2	Копия документа, подтверждающего проживание на территории Сахалинской области
3	Документ, подтверждающий правовые основания владения и пользования жилым помещением
4
5
6

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных членов семьи.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____ шт. согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя/доверенного лица _________ дата "__" ______ 20_ г.

Документы для назначения государственной услуги в количестве ______ шт. принял

дата "___" ____________ 20___ г. _____________ ___________________".

                                                   (подпись)