Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 07.06.2019 г. N 1695-па

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                                    В Комиссию по подготовке проекта

                                 Правил землепользования и застройки

                                     на территории городского округа

                                              "Город Южно-Сахалинск"

                                 от ________________________________

                             (ФИО - для граждан, полное наименование

                                              - для юридических лиц)

                                 почт. адрес _______________________

                                 конт. тел. ________________________

                                             (при желании заявителя)

                                 адрес электронной почты ___________

                                      (необязательно для заполнения)

Заявление

Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

 использования _________________________________ земельного участка

(объекта капитального строительства)

Информация о земельном участке:

Адрес земельного участка, либо месторасположение ___________________

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

Площадь земельного участка (га) ____________________________________

Вид права на земельный участок _____________________________________

                                             (вид права)

Документ, удостоверяющий право _____________________________________

                                (вид документа, номер и дата выдачи)

Вид разрешенного использования земельного участка __________________

                       (существующий вид разрешенного использования)

Наличие ограничений в использовании земельного участка _____________

Информация   о  существующем  объекте   капитального  строительства:

Адрес объекта капитального строительства ___________________________

Вид права на объект капитального строительства _____________________

                                                     (вид права)

Документ, удостоверяющий право _____________________________________

                                (вид документа, номер и дата выдачи)

Общая площадь объекта (кв. м) ________________ этажность ___________

Наличие ограничений в использовании объекта ________________________

Отношение объекта капитального строительства к  объектам культурного

наследия ___________________________________________________________

                          (является/не является)

Обоснование    необходимости   получения   разрешения   на   условно

 разрешенный  вид   использования  земельного  участка  или  объекта

 капитального строительства ________________________________________

Характеристика намечаемого  объекта  и его соответствие  требованиям

 технических регламентов ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расходы,  связанные  с   организацией  и  проведением   общественных

 обсуждений   или   публичных   слушаний  по   проекту   решения  о

предоставлении разрешения на условно разрешенный  вид использования,

 несет   физическое   или   юридическое   лицо,  заинтересованное в

предоставлении такого разрешения.

Об обязанности понести расходы проинформирован _____________________

                                          (Ф.И.О. подпись заявителя)

Приложения:

- копия паспорта (для граждан);

- копии правоустанавливающих  документов  на  объекты  недвижимости,

 права  на  которые  не  зарегистрированы  в  Едином государственном

 реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Даю согласие на обработку моих персональных данных,  в том числе  на

 передачу  третьим  лицам  моих  персональных данных (фамилия,  имя,

 отчество гражданина,  паспортные данные  гражданина,  наименование

(фирменное  наименование)  юридического лица, фамилия, имя, отчество

 руководителя,   мой   адрес   и   другие   данные,      позволяющие

 идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения

(обновления,   изменения),   использования,   уничтожения)   в целях

 реализации моих прав и контроля  за исполнением моих  обязанностей,

 в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по

 заявлениям  третьих  лиц,  в  том числе по заявлениям,  поданным  в

 порядке,  установленном  Федеральным законом  от 02.05.2006 N 59-ФЗ

 "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

__________________________

  (подпись, ФИО) М.П.

"__" _______ 20 __ г.

(дата подачи заявления)