Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 7.06.2019 г. N 1688-па

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача гражданину, выразившему желание
стать опекуном, попечителем, заключения
о возможности или о невозможности гражданина
быть опекуном, попечителем
несовершеннолетнего гражданина"

                                  Директору Департамента образования

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                от _________________________________

                                 ___________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

              (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указывается полный адрес места жительства,   подтвержденный

    регистрацией места жительства,  в случае его отсутствия ставится

 прочерк;   граждане,  относящиеся к коренным  малочисленным народам

 Российской  Федерации  и  не имеющие места,  где они постоянно или

преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ

 жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном

 из поселений (по выбору этих граждан),  находящихся в муниципальном

 районе,  в границах которого проходят маршруты  кочевий гражданина)

Адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

     (заполняется,  если имеется  подтвержденное  регистрацией место

 пребывания,  в том числе при наличии  подтвержденного  регистрацией

 места жительства.  Указывается полный адрес  места  пребывания,   в

               случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического  проживания не совпадает

 с  адресом места жительства  или местом пребывания  либо не имеется

  подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

 в том  числе проходил  службу в Советской Армии,  Вооруженных Силах

                         Российской Федерации)

Номер телефона _____________________________________________________

                            (указывается при наличии)

Сведения о наличии  (отсутствии)  судимости и (или) факте уголовного

 преследования

/-\ не  имел  и не имею судимости  за  преступления против  жизни и

\-/ здоровья,  свободы,  чести   и  достоинства   личности,  половой

    неприкосновенности  и половой свободы  личности,  против семьи и

    несовершеннолетних,    здоровья    населения   и    общественной

    нравственности,   а также против общественной безопасности, мира

    и безопасности человечества

/-\ не  подвергался  и не  подвергаюсь  уголовному  преследованию за

\-/ преступления  против   жизни  и   здоровья,  свободы,  чести  и

    достоинства  личности,   половой  неприкосновенности  и  половой

    свободы личности,  против семьи  и несовершеннолетних,  здоровья

    населения   и  общественной  нравственности,   а  также   против

    общественной  безопасности,  мира  и  безопасности  человечества

/-\ не имею  неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

\-/ тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии,  ее  виде и размере,  страховом номере

 индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются лицами,  основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию  или

                       иные пенсионные выплаты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/-\ прошу   выдать  мне   заключение  о  возможности  быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\ прошу   выдать   мне   заключение  о  возможности  быть приемным

\-/ родителем

/-\ прошу  выдать  мне  заключение  о возможности  быть  патронатным

\-/ воспитателем

/-\ прошу  выдать  мне заключение  о возможности  быть  усыновителем

\-/

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/ ________________________________________________________________

       (указываются  фамилия,  имя, отчество (при наличии)  ребенка

                  (детей), число, месяц, год рождения)

/-\ прошу  передать  мне под  опеку  (попечительство)  на возмездной

\-/ основе

    ________________________________________________________________

         (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                 (детей), число, месяц, год рождения)

/-\ прошу передать мне в патронатную семью

\-/ ________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                 (детей), число, месяц, год рождения)

    ________________________________________________________________

Материальные возможности,  жилищные условия,  состояние  здоровья  и

 характер  работы позволяют  мне взять  ребенка  (детей)  под  опеку

 (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

  (указываются наличие  у гражданина  необходимых знаний и навыков в

 воспитании   детей,   сведения  о  профессиональной   деятельности,

 о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

 семью ребенка,  оставшегося  без попечения родителей, на территории

                         Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

  (указываются фамилия,  имя, отчество (при наличии) даю согласие на

 обработку и использование моих персональных данных,  содержащихся в

         настоящем заявлении и предоставленных мною документах).

Я    предупрежден   (на)   об   ответственности   за   представление

 недостоверных либо искаженных сведений.

                                                 ___________________

                                                   (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ краткая автобиография

\-/

/-\ справка с  места работы с указанием должности и  размера средней

\-/ заработной платы за последние 12 месяцев и  (или) иной документ,

    подтверждающий   доход,   или справка   с места  работы  супруга

    (супруги) с указанием  должности и размера  средней  заработной

    платы   за  последние   12  месяцев   и   (или) иной   документ,

    подтверждающий доход супруга (супруги)

/-\ заключение  о   результатах   медицинского  освидетельствования

\-/ граждан, намеревающихся  усыновить (удочерить), взять  под опеку

    (попечительство), в  приемную или  патронатную семью детей-сирот

     и детей,  оставшихся  без  попечения  родителей, заключение  по

     форме N 164/у *

/-\ копия свидетельства о браке

\-/

/-\ письменное  согласие членов  семьи  на прием  ребенка (детей) в

\-/ семью

/-\ копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки лиц,  желающих

\-/ принять  на  воспитание в  свою семью  ребенка, оставшегося без

    попечения   родителей,   на  территории   Российской   Федерации

    (прилагается гражданами,  за исключением  близких родственников

    ребенка,   а   также   лиц,  которые   являются   или  являлись

    усыновителями  и  в  отношении  которых   усыновление  не  было

    отменено,   и лиц,  которые   являются  или  являлись  опекунами

    (попечителями) детей и которые не были отстранены от  исполнения

    возложенных на них обязанностей)

/-\ документы, подтверждающие ведение кочевого и (или)  полукочевого

\-/ образа   жизни,   выданные   органом   местного   самоуправления

    соответствующего муниципального района

<*> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).