Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 7.06.2019 N 1694-па
Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача гражданину, выразившему желание
стать усыновителем, заключения о возможности
или о невозможности гражданина быть усыновителем"
Директору Департамента образования
администрации города Южно-Сахалинска
от _________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
____________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)
Адрес места пребывания _____________________________________________
____________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания ________________________________
____________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
____________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)
Номер телефона _____________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования
/-\
| | не имел и не имею судимости за преступления против жизни и
\-/ здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой
неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и
несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
нравственности, а также против общественной безопасности, мира
и безопасности человечества
/-\
| | не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
\-/ преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и
достоинства личности, половой неприкосновенности и половой
свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
населения и общественной нравственности, а также против
общественной безопасности, мира и безопасности человечества
/-\
| | не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо
\-/ тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются
страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или
иные пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
\-/ (попечителем)
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
\-/ родителем
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным
\-/ воспитателем
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
\-/
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство)
\-/
____________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной
\-/ основе
____________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
/-\
| | прошу передать мне в патронатную семью
\-/
____________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
____________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на т
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 7 июня 2019 г. N 1694-па "О внесении изменений в административный регламент... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.