Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 7.06.2019 N 1694-па

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача гражданину, выразившему желание
стать усыновителем, заключения о возможности
или о невозможности гражданина быть усыновителем"

                                  Директору Департамента образования

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                от _________________________________

                                ____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

          (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

         (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона _____________________________________________________

                (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

 /-\

 | | не  имел  и  не  имею  судимости за преступления против жизни и

 \-/ здоровья,  свободы,  чести  и  достоинства  личности,   половой

     неприкосновенности  и  половой свободы личности, против семьи и

     несовершеннолетних,    здоровья   населения   и    общественной

     нравственности,  а также против общественной безопасности, мира

     и безопасности человечества

 /-\

 | | не  подвергался  и  не  подвергаюсь уголовному преследованию за

 \-/ преступления   против   жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и

     достоинства  личности,  половой   неприкосновенности  и половой

     свободы личности, против семьи  и несовершеннолетних,  здоровья

     населения  и  общественной  нравственности,  а   также   против

     общественной безопасности, мира и безопасности человечества

 /-\

 | | не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

 \-/ тяжкие преступления

Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются  лицами,  основным  источником доходов которых являются

страховое обеспечение по  обязательному  пенсионному страхованию или

иные пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

 /-\

 | | прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть   опекуном

 \-/ (попечителем)

 /-\

 | | прошу   выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  приемным

 \-/ родителем

 /-\

 | | прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности быть патронатным

 \-/ воспитателем

 /-\

 | | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

 \-/

 /-\

 | | прошу передать мне под опеку (попечительство)

 \-/

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

 /-\

 | | прошу  передать  мне  под  опеку (попечительство) на возмездной

 \-/ основе

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                     число, месяц, год рождения)

 /-\

 | | прошу передать мне в патронатную семью

 \-/

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Я, ________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах).

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                              ______________________

                                                  (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| |

\-/ краткая автобиография

/-\

| |

\-/ справка  с  места работы с указанием должности и размера средней

заработной  платы  за  последние  12  месяцев и (или) иной документ,

подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с

указанием должности и размера средней  заработной платы за последние

12 месяцев  и  (или)  иной  документ,  подтверждающий  доход супруга

(супруги)

/-\

| |

\-/ заключение  о   результатах   медицинского   освидетельствования

граждан,  намеревающихся  усыновить  (удочерить),  взять  под  опеку

(попечительство), в приемную или  патронатную  семью  детей-сирот  и

детей, оставшихся  без  попечения  родителей,  заключение  по  форме

N 164/у*

/-\

| |

\-/ копия свидетельства о браке

/-\

| |

\-/ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

/-\

| |

\-/ копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих

принять  на  воспитание  в  свою  семью  ребенка,  оставшегося   без

попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается

гражданами,за исключением близких  родственников  ребенка,  а  также

лиц, которые являются

   или являлись  усыновителями  и в отношении которых усыновление не

было  отменено,  и  лиц, которые  являются  или  являлись  опекунами

(попечителями)  детей  и  которые  не  были отстранены от исполнения

возложенных на них обязанностей)

/-\

| |

\-/ документы,  подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого

образа     жизни,    выданные    органом   местного   самоуправления

соответствующего муниципального района

_____________________________

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).