Приложение. Заявка-анкета для участия в городском конкурсе "Лучший дружинник"

Приложение
к Положению о проведении
городского конкурса "Лучший дружинник"

                                                  /--------------\

                                                  |  Фото 3 x 4  |

                                                  \--------------/

                                              Председателю

                                              конкурсной комиссии

                                              городского конкурса

                                              "Лучший дружинник"

Заявка-анкета
для участия в городском конкурсе "Лучший дружинник"

Номинация __________________________________________________________

Ф.И.О. участника Конкурса __________________________________________

Адрес проживания ___________________________________________________

Контактные телефоны ________________________________________________

Дата рождения "___"__________ 20___ года

Образование ________________________________________________________

Место работы (при отсутствии - род занятий) ________________________

____________________________________________________________________

Наличие  наград  (государственные  награды,  иные  награды  и  знаки

отличия) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

С какого периода состоит в народной дружине: с __ ________ 20__ года

"__"____________________ года                _________________ (ФИО)

                                                  (подпись)