Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 2.07.2019 N 1852-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Южно-Сахалинске
"Установление опеки или
попечительства, назначение
опекунов, попечителей
несовершеннолетним гражданам"

                                  Директору Департамента образования

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт: серия _______ номер ______

                                 выдан _____________________________

                                            (кем, когда)

                                 ___________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу

                                 ___________________________________

                                 телефон ___________________________

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

               (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство                      Документ, удостоверяющий

           ____________________            личность:     ___________

____________________________________________________________________

              (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

 регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

 прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам

  Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или

преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ

 жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном

 из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном

 районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

    (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

 пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

  места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в

              случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

 с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

 подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

  в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                     Российской Федерации)

Номер телефона _____________________________________________________

                           (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования

/--\

|  | не  имел  и  не  имею  судимости за преступления против жизни и

|  | здоровья,  свободы,  чести  и  достоинства  личности,   половой

|  | неприкосновенности и половой свободы личности, против  семьи  и

|  | несовершеннолетних,   здоровья    населения    и   общественной

|  | нравственности, а также против общественной  безопасности, мира

|  | и безопасности человечества

\--/

/--\

|  | не  подвергался  и  не  подвергаюсь уголовному преследованию за

|  | преступления  против  жизни  и  здоровья,   свободы,   чести  и

|  | достоинства  личности,  половой  неприкосновенности  и  половой

|  | свободы личности,  против  семьи и несовершеннолетних, здоровья

|  | населения  и  общественной   нравственности,  а   также  против

|  | общественной безопасности, мира и безопасности человечества

\--/

/--\

|  | не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

|  | тяжкие преступления

\--/

   Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________

____________________________________________________________________

 (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                   иные пенсионные выплаты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по   месту   жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/-\

| | прошу выдать мне  заключение   о   возможности   быть   опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу   выдать   мне  заключение  о возможности быть патронатным

\-/ воспитателем

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу   передать  мне  под  опеку (попечительство) на возмездной

\-/ основе

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                          число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне в патронатную семью

\-/

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

 (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

  воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

 прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

  семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                        Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся

в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                 ___________________

                                                   (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | краткая автобиография

\-/

/-\

| | справка с места работы с указанием должности и  размера  средней

| | заработной      платы      за      последние      12     месяцев

\-/

и  (или)  иной  документ,  подтверждающий доход, или справка с места

работы супруга (супруги) с  указанием должности  и  размера  средней

заработной платы за последние 12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий доход супруга (супруги)

/-\

| | заключение  о   результатах   медицинского   освидетельствования

| | граждан,       намеревающихся       усыновить       (удочерить),

\-/

взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение

по форме N 164/у*

/-\

| | копия свидетельства о браке

\-/

/-\

| | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

\-/

/-\

| | копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих

| | принять     на     воспитание     в    свою    семью    ребенка,

\-/

оставшегося  без  попечения  родителей,  на  территории   Российской

Федерации   (прилагается   гражданами,    за    исключением  близких

родственников ребенка, а также лиц, которые  являются  или  являлись

усыновителями и в отношении которых усыновление  не было отменено, и

лиц, которые являются или являлись опекунами  (попечителями) детей и

которые  не   были  отстранены  от  исполнения  возложенных  на  них

обязанностей)

/-\

| | документы, подтверждающие ведение кочевого и (или)  полукочевого

| | образа        жизни,       выданные       органом       местного

\-/

самоуправления соответствующего муниципального района

Дата

Подпись

_____________________________

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).