Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 16.07.2019 N 2005-па

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

                        /-------------------------------------------\

                        |В  Комиссию  по  подготовке проекта Правил |

                        |землепользования и застройки на территории |

                        |городского округа  "Город  Южно-Сахалинск" |

                        |от ________________________________________|

                        |(ФИО - для граждан, полное наименование -  |

                        | для юридических лиц)                      |

                        |почт. адрес _______________________________|

                        |конт. тел. ________________________________|

                        |(при желании заявителя)                    |

                        |адрес электронной почты ___________________|

                        |(необязательно для заполнения)             |

                        \-------------------------------------------/

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства __________________________________________________________________, (указать объект недвижимости: индивидуальный жилой дом, сооружение и др.) расположенного по адресу: _________________________________________ (указать местоположение земельного участка) Кадастровый номер земельного участка: _____________________________ Площадь земельного участка: _______________________________________ Правоустанавливающие документы на земельный участок: ______________ Параметры и характеристики планируемого либо существующего объекта капитального строительства ________________________________________ (указать этажность, общую площадь, площадь застройки и др.) Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Сведения о запрашиваемых предельных параметрах, величине отклонений от предельных параметров __________________________________________ Обоснование необходимости получения разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства _______________________________ О соблюдении требований технических регламентов ___________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Об обязанности понести расходы, связанные с организацией и проведением общественных обсуждений или публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства проинформирован _______________________. (Ф.И.О., подпись) Приложения: - копия паспорта (для граждан); - копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня): - для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения), в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии; - для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации". ______________________ (подпись, ФИО) М.П. "___"__________ 20__ г. (дата подачи заявления)