Приложение N 2. Акт проверки администрацией города Южно-Сахалинска юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления
муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального контроля)

Акт проверки
администрацией города Южно-Сахалинска юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _______________

По

адресу/адресам: ____________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На

о сновании: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

     (плановая/ внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

  (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_"____ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __

"_"____ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __

          (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

       представительств, обособленных структурных подразделений

          юридического лица или при осуществлении деятельности

          индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

        (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                           прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

  в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

   организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

  при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

 организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

  наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

 уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

 представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

               проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены   нарушения    обязательных  требований  или  требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале    осуществления     отдельных    видов   предпринимательской

деятельности,   обязательным   требованиям  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов   муниципального

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________

_____________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                         юридического лица, индивидуального

                        предпринимателя, его уполномоченного

                                    представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________

_____________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                         юридического лица, индивидуального

                        предпринимателя, его уполномоченного

                                    представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

"__"__________ 20___ г.                            _________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                            (подпись уполномоченного

                                                должностного лица

                                                (лиц), проводившего

                                                       проверку)