Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Порядку организации и осуществления
муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                   В __________________________

                (наименование органа прокуратуры)

                  от __________________________

               (наименование органа муниципального

                   дорожного контроля с указанием

                         юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица, государственный

                             регистрационный

       номер записи о государственной регистрации юридического

    лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место

     жительства индивидуального предпринимателя, государственный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

      индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                         налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__"____________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__"____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_______________________________  ____________  _____________________

(наименование должностного лица)  (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                            (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ________________________________