Приложение N 2. Акт обследования помещения (жилого дома, многоквартирного дома)

Приложение N 2

Акт
обследования помещения (жилого дома, многоквартирного дома)

N ________________________ ________________________________________

(дата)

____________________________________________________________________ __________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ ___________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________ _________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.) _