Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

Приложение
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о предоставлении единовременной выплаты
при рождении первого ребенка у женщин,
не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа, осуществляющего прием заявлений о предоставлении единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка)

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты
при рождении первого ребенка у женщин, не достигших
возраста 25 лет на день рождения ребенка

__________________________________________________________________ фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______

1. Статус __________________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Пол _____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

____________________________________________________________________ ______

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______

8. Адрес места жительства

____________________________________________________________________ ______

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения _________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения

____________________________________________________________________ ______

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________________ ______

и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер и серия)

____________________________________________________________________ ______

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

14. Ф.И.О. ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство)

15. Размер единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

____________________________________________________________________ ______

(руб., коп.)

16. Номер расчетного счета, открытого в отделении банка, для перечисления средств единовременной выплаты при рождении первого ребенка у женщин, не достигших возраста 25 лет на день рождения ребенка

____________________________________________________________________ ______

единовременная выплата на первенца ранее

____________________________________________________________________ ______.

(не выдавалась, выдавалась - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка

____________________________________________________________________ ______

(не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен ___ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

____________ (дата)	_______________________ (подпись заявителя)
	_______________________ (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________

________________________________________________зарегистрированы

__________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________ (дата приема заявления)

____________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________ (дата приема заявления)

________________ (подпись специалиста)