Приложение N 4. Акт обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Акт
обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Настоящий акт составлен с целью определения нуждаемости заявителя (семьи заявителя) в предоставлении государственной услуги "Оказание государственной социальной помощи в Тульской области" с учетом оценки материально-бытового положения заявителя (семьи заявителя) и социальных взаимоотношений.

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________ Имя _______________ Отчество ________________

Дата, месяц и год рождения ____________________________________________

Домашний адрес, телефон _______________________________________________

____________________________________________________________________ __

Семейное положение ___________________________________________________

Группа инвалидности __________________________________________________

Совокупный доход заявителя (семьи) ____________________________________

____________________________________________________________________ _

(заработная плата, стипендии, пособия, в том числе лицам, признанным

____________________________________________________________________

безработными, алименты, др.)

____________________________________________________________________ _

Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций _________________________

Вид пенсии __________________________________________________________

(за выслугу лет, по старости, по инвалидности, социальная и др.)

Условия проживания __________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире,

комната в общежитии, этаж, жилая площадь)

Наличие коммунально-бытовых удобств __________________________________

(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.п.)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Правовое отношение к собственности ____________________________________

Меры социальной поддержки заявителя (семьи) ___________________________

____________________________________________________________________ __

Категория семьи _______________________________________________________

Для семей с детьми: неполная, полная, одинокая мать, многодетная, воспитывающая ребенка-инвалида, опекунская семья (ребенок под опекой), студенческая, другое.

Для граждан: одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает с родственниками, не обеспечивающими надлежащий уход, иное лицо, находящееся в трудной жизненной ситуации, другое.

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения	Социальная категория	Сумма дохода	Наличие регистрации по месту жительства заявителя

Заявитель ведет совместное хозяйство с ________________________________

____________________________________________________________________ _______

Наличие родственников, проживающих отдельно, но оказывающих помощь ____

____________________________________________________________________ _______

Наличие иной собственности, приносящей доход __________________________

Уровень благосостояния заявителя (семьи) ______________________________

С какого времени состоит на учете в государственном учреждении Тульской

области "Управление социальной защиты населения ______________________" как

малоимущий (как малоимущая семья) _________________________________________

Дополнительные сведения, в том числе подтверждающие трудную жизненную

ситуацию __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение: (целесообразность оказания помощи, размер помощи) _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Должности и подписи лиц, проводивших обследование _____________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата составления акта _________________________________________________