Приложение N 9. Программа индивидуальной социальной адаптации гражданина / члена семьи

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Приложение
к социальному контракту

Программа
индивидуальной социальной адаптации гражданина / члена семьи

Исходные данные:

____________________________________________________________________ _______

(потребности гражданина/члена семьи: трудоустройство, приобретение новых

профессиональных навыков, проведение курса лечения, реабилитационных

мероприятий, другие цели)

Получатели помощи:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания, категория)

Цели программы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Социальные навыки (имеющееся образование)	Профессиональные навыки (имеющиеся профессиональные навыки)	Обучение (профессиональное обучение)	Выбор работы по имеющейся профессиональной квалификации	Найденная работа	Поиск, ожидание	Примечание

Используемые возможности и средства:

____________________________________________________________________ _______

(сотрудничество с Центром занятости населения, учреждениями

здравоохранения, образования)

Дополнительные мероприятия:

____________________________________________________________________ _______

(психологическая помощь, консультативная, другие мероприятия)

Методики и технологии работы: _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Реабилитационная карта семьи

Информация о семье:

1. Адрес ______________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия ____________________________________________

3. Состав семьи _______________________________________________________

4. Сведения о несовершеннолетних детях:

Ф.И.О. ребенка	Число, месяц, год рождения	Место проживания (нахождения)

5. Место работы родителей ____________________________________________

____________________________________________________________________

6. Специальность, образование родителей _______________________________

____________________________________________________________________

7. Ф.И.О. матери, год рождения, паспортные данные. Место регистрации

(пребывания) ________________________________________________________

8. Ф.И.О. отца, год рождения, паспортные данные. Место регистрации

(пребывания) ________________________________________________________

9. Состояние здоровья родителей: ______________________________________

____________________________________________________________________

10. Состояние здоровья детей: _________________________________________

____________________________________________________________________ _

11. Семейные отношения: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

12. Основные и дополнительные доходы семьи: ___________________________

____________________________________________________________________ _

13. Наличие пенсий, пособий, алиментов на детей: ________________________

____________________________________________________________________ _

14. Насущные потребности (проблемы) семьи: ____________________________

____________________________________________________________________ _

Реабилитационные мероприятия

Специалист, ответственный за сопровождение контракта: _________________

____________________________________________________________________

15. План-график мероприятий по реабилитации:

Организация / учреждение	Мероприятия	Дата	Участие заявителя	Ответственный исполнитель	Результат (оценка)

Социальный контракт _______________________________________________________

(дата заключения, N регистрации, срок действия)

Исп. _________________

Тел. _________________