Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства труда
и социальной защиты
Тульской области
от 12.09.2018 N 490-осн

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата ежемесячного пособия на
ребенка в Тульской области"

Согласие
на обработку моих персональных данных и персональных
данных моих несовершеннолетних детей

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

паспорт ________________, выдан _______________, __________________________

(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

	(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
		(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
		(адрес представителя субъекта персональных данных)
		(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
		(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

с целью предоставления мер социальной поддержки, гарантированных семьям с детьми,

даю согласие следующему оператору персональных данных:

государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку следующего перечня моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных,

в прилагаемых к указанному заявлению документах.

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка

(свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ______;

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка

(свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ______;

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу ____________________________________________,

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка

(свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ______;

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка

(свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ _______

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные и персональные данные моих несовершеннолетних детей будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. ______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата ежемесячного пособия на
ребенка в Тульской области"

Согласие
на обработку персональных данных

, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

паспорт ________________, выдан _______________, __________________________

(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

	(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
		(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
		(адрес представителя субъекта персональных данных)
		(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
		(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

с целью предоставления мер социальной поддержки, гарантированных семьям с детьми,

даю согласие следующему оператору персональных данных:

государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных, в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" _____________ 20__ г. ______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение N 1.3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата ежемесячного пособия на
ребенка в Тульской области"

Заявление
об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются сведения об изменения адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства

Дата ________________ Подпись _____________________

Заявление зарегистрировано

"___" _______________ 20__ г., N ________

подпись специалиста _____________