Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе лучших педагогов образовательных учреждений муниципального образования город Алексин на получение муниципального гранта

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
лучших педагогов образовательных
учреждений муниципального образования
город Алексин на получение
муниципального гранта

Заявка
на участие в конкурсном отборе лучших педагогов образовательных
учреждений муниципального образования город Алексин
на получение муниципального гранта

Сведения о Педагоге

Ф.И.О.______________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Дата рождения __________________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания Педагога

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Должность

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Квалификационная категория ______________________________________________________

Стаж работы по специальности _______________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон (домашний, рабочий, сотовый) _____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Факс________________________ E-mail____________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Ф.И.О. руководителя, должность

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Контактный телефон _______________________________________________________________

Факс___________________________ E-mail___________________________________________

Подпись Заявителя__________________ / /

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Педагога на участие в конкурсе

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Дата подачи заявки: _____________________