Приложение. Заявление на получение разрешения на проведение культурно-массового мероприятия

Приложение
к положению
"Об организации и проведении
культурно-массовых мероприятий
на территории муниципального
образования Куркинский район"

Главе Администрации

муниципального образования

Куркинский район

___________________________

Заявление
на получение разрешения
на проведение культурно-массового мероприятия

Прошу разрешить проведение ________________________________________________________

(наименование мероприятия)

Место проведения мероприятия _______________________________________________________

Время проведения мероприятия с ___________ 20___ г. по ___________ 20__ г.

Вид мероприятия ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Предполагаемое количество участников и зрителей _____________________________________

Организатор мероприятия и лицо, ответственное за проведение мероприятия________________

____________________________________________________________________ ______________

(для юридических лиц - наименование, фамилия, имя, отчество руководителя и ответственного лица)

____________________________________________________________________ ______________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

Место работы (учебы), службы _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование предприятия, учреждения, организации, учебного заведения)

Номер служебного (рабочего) телефона _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

(вид)

_______ N ____________ выдан ______________________________________________________

(серия)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

____________________________________________________________________ ____________ г.

(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

Юридический (фактический) адрес ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактные телефоны _______________________________________________________________

Форма обеспечения:

безопасности и общественного порядка ________________________________________________

организации медицинской помощи ____________________________________________________

уборки территории __________________________________________________________________

пожарной безопасности (при необходимости) ___________________________________________

Использование пиротехнических изделий (используются, не используются) _________________

____________________________________________________________________ ______________

Лицо, ответственное за соблюдение безопасности и общественного порядка при проведении мероприятия

____________________________________________________________________ _________

Программа мероприятия ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Транспортное средство____________ _________________________________________________

(тип) (марка)

(графа заполняется в случае планирования въезда в город на личном или служебном транспорте)

____________________________ (должность)

____________________________ (подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)

"__"________________ 20__ года