Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

_____________________________________

(полное наименование, ИНН,

_____________________________________

номер государственной регистрации,

_____________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

_____________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

____________________________________,

действующего на основании

_____________________________________

(название документа)

_____________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

_____________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

_____________________________________

_____________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка

____________________________________________________________________ _______

(указать условно разрешенный вид использования)

____________________________________________________________________ _______

с кадастровым номером _________________________, площадью ______ кв. м,

расположенного по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

По Правилам землепользования и застройки земельный участок расположен в зоне

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование зоны застройки, утвержденной Правилами

землепользования и застройки)

Указать перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

...

	(подпись)		(дата)