Приложение N 2. Заявление родителей (законных представителей) на предоставление информации о текущей успеваемости их ребенка в форме электронного дневника

Приложение N 2
к Административному регламенту

Заявление
родителей (законных представителей) на предоставление
информации о текущей успеваемости их ребенка
в форме электронного дневника

____________________________________________________________________ ___

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя) Фамилия _______________________________

Имя _______________ Отчество ___________________________________________

Место регистрации: город ________________________________________________

улица _________________________________________________________________

дом _________ корп. _________ кв.

телефон _________________

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия ___________ N ________ выдан ____________________________

Заявление

Прошу предоставлять информацию о текущей успеваемости моего ребенка(сына,дочери)

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

обучающегося __________ класса, в электронном дневнике по следующему адресу

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты)

__________________ "____" _________________ 20__ года

(подпись)

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ________________ (дата)

и действует до ______________________________ (дата).

Подпись ________________________