Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
" Предоставление пользователям
автомобильных дорог местного значения
информации о состоянии автомобильных
дорог местного значения в границах
муниципального образования город Алексин ".

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации муниципального образования город Алексин П.Е. Федоров __________________________________________ (ФИО заявителя) проживающего по адресу: ___________________ __________________________________________ __________________________________________ Телефон___________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность __________________________________ __________________________________________ Реквизиты доверенности ____________________ __________________________________________

заявление

Прошу предоставить сведения о состоянии муниципальной автомобильной дороги

____________________________________________________________________ _________

(наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________ _________

Настоящим заявлением даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_______" ____________ 20__г.

______________________________

Подпись заявителя