Приложение 2. Образец запроса физического лица

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов юридических и
физических лиц на получение копий
постановлений и распоряжений
администрации муниципального
образования, выписок из
постановлений и распоряжений
администрации муниципального
образования"

Образец запроса физического лица

Главе администрации муниципального

образования ________________________

____________________________________

Ф.И.О. заявителя_________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Домашний адрес__________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Телефон__________________________

_________________________________

Прошу выдать заверенную копию (выписку из) постановления (распоряжения) администрации муниципального образования ________________

_________________ от_______________ N_______________ (наименование постановления (распоряжения) в ______________ экземплярах.

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(Необходимо указать причину, цель запроса).

Дата Подпись

Оборотная сторона
Обращения

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

подпись