Приложение 2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
"Прием заявления и организация
предоставления гражданам субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

Заявление
об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с ______________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства
6. Выписка из лицевого счета кредитной организации

Дата ________________________ Подпись ____________________________-

			Заявление зарегистрировано
			"__" ___________ 20 __ г., N ____________
			подпись специалиста