Приложение 1. Заявление о предоставлении свободного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление отдельных видов
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

__________________________________

от ________________________________

_________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

___________________________________,

паспорт ______________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________

___________________________________

контактный телефон ___________________

заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда ____________________________________ на состав семьи _________ человек:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)_________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)_______________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)_______________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (число)

Заявление и прилагаемые к нему документы, согласно перечню приняты

"___" ________________ 20____ г.

___________ _______________________ (ФИО отв. специалиста).

Подтверждаю, что я проинформирован (а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

Подпись _______________________ Дата__________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________ /____________________/

(подпись) (ФИО)